糖尿病：

1. 糖尿病之診斷

1-1 糖尿病症狀：
　
　部份的病人，在發病時會出現「三多」（多吃、多喝、多尿）、「一少」（體重減輕）的典型症狀。

　但是部份的病人在發病時沒有典型症狀，有些病患偶會因為皮膚劇癢（腹股、婦女外陰）、手腳麻木、陽萎、傷口癒合不良等原因，經由驗血求證，而獲診斷。還有一些人是在做其他例行檢查時意外發現的。

　值得注意的是，無論國內外的大規模調查都顯示，幾乎近半數的病例，完全不知道自己已經罹患了糖尿病（undiagnosed diabetes）。

1-2糖尿病的診斷標準

目前診斷糖尿病，主要依據血糖值高低來判斷。

根據 2004美國糖尿病協會訂定的標準，如果符合以下任何一個條件，而且要再確定一次，即可診斷為糖尿病：

（1）出現糖尿病症狀（三多一少），加上隨機血漿血糖值（無論空腹與否，測得的血糖值即為隨機血漿血糖值）≧200mg/dl

（2）空腹 8 小時靜脈血漿糖值≧126mg/dl

（3）75 公克（小兒劑量為每公斤 1.75 公克，總量至多 75 公克）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2 小時的靜脈血漿糖值≧200mg/dl。

若空腹血漿糖值(FPG)≧100mg/dl且＜126mg/dl，就可診斷為 IFG(Impaired fasting glucose，空腹血糖失調)。

萬一 OGTT 2 小時靜脈血漿糖值，介於 140 及200mg/dl 間，就可診斷為葡萄糖耐性障礙(IGT)。

OGTT 診斷標準 plasma mg/dl

注意：

（1）若有伴隨急性代謝失調引起明顯的高血糖時，應另擇日檢查確認。

（2）由於 OGTT 的重現性不佳，不推薦以 OGTT 作為常規臨床檢查。泡糖水時應將 75 公克無水葡萄糖溶於 300cc 水中。如用 glucose．2H2O，則須秤 90公克。

　婦女在懷孕時才第一次發現罹患糖尿病，就稱作妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。近年來，ADA 建議，婦女在懷孕 24∼28 週時做 GDM 篩檢。

　初步檢查不必空腹，在喝過用 50 公克葡萄糖沖成的糖水後一小時驗血，如果血漿糖值超過 140mg/dl，就應該進一步依照 O'Sulivan 及 Mahan 的方法，進行 100 公克葡萄糖耐量試驗。

　此時，孕婦在空腹及喝糖水後每隔一小時抽血一次，前後共三小時，如果四項血糖值中有二項超過判定標準（0、1、2 及 3 小時值分別是：95、180、155、140mg/dl），就可診斷為 GDM。

GDM 病人分娩後六週至三個月內，應該再度檢驗血糖（75 公克 OGTT），以重新定位自己的耐糖狀態。

罹患糖尿病與否，大抵可由空腹血糖或隨機血糖判讀來界定，因此 OGTT 並不是診斷糖尿病的首要手段，實施的時機不外乎：

（1）空腹或隨機血糖值不足以診斷 DM
（2）懷孕期間或分娩後用來確立 GDM 診斷
（3）用來診斷 IGT 等三項而已

1-3.糖尿病的篩檢

　過去曾用來篩檢糖尿病的方法包括：尿糖檢驗、糖化白蛋白和血糖值及葡萄糖耐量試驗。

　由於尿糖檢驗的敏感度非常低，禁食後只有 16.7 ％，在葡萄糖負荷 2 小時後，雖然可提高至 72.7 ％，但是特異度卻降至 77.4 ％，而腎臟之葡萄糖閾值（renal threshold for glucose）也會因人因時而異，因此不建議採用。

　另因正常、IGT 或糖尿病人之糖化血色素分佈有極大之重疊，而糖化白蛋白及果糖胺對糖尿病診斷之準確性亦不高，因此也使得糖化血色素不適於作為篩檢項目。

　血漿葡萄糖之測定為檢驗葡萄糖耐量之最好方法，但血糖值會受到飲食、身體狀況及檢體特性（靜脈、微血管或動脈；全血或血漿等）之影響。

　雖然篩檢時可採用隨機、空腹或經葡萄糖負荷（即口服葡萄糖耐量試驗，OGTT）後抽血來檢測血葡萄糖值，但以 WHO(世界衛生組織) 之診斷標準值作為篩檢標準，比較三者之敏感度和特異度，則可發現，以葡萄糖負荷後 2 小時之血糖值最好（敏感度＞90 ％，特異度約為 100 ％），空腹血糖值次之。

　若以隨機之血漿葡萄糖值超過 200mg/dl 為篩檢標準，會使得盛行率被低估。

　但由於 OGTT 之花費較大且檢測不便，因此在高危險群，建議可以空腹血糖來作為篩檢工具。

　因此美國糖尿病學會也建議篩檢方法最好使用檢測空腹血漿葡萄糖（意指除了飲水外，不食用任何食物或飲料達八小時以上）。

根據 2003 年美國糖尿病協會的政策聲明中認為第2型糖尿病的主要危險因子為：

（1）年齡≧45歲
（2）有糖尿病家族史；
（3）肥胖；
（4）沒有運動習慣；
（5）種族：如非裔美國人、美國土著、西班牙裔美國人、黑人、亞裔美國人及太平洋島嶼之種族；
（6）曾被診斷 IGT 或 IFG 者；
（7）有高血壓（≧140/90 mmHg）；
（8）血脂過高者（高密度脂蛋白膽固醇≦35mg/dl 或三酸甘油酯≧250mg/dl）；
（9）曾有妊娠糖尿病婦女或曾生產嬰兒體重超過 4 公斤（9英磅）之婦女；
（10）多囊性卵巢症候群者；
（11）有血管疾病病史者。

由於目前缺乏對糖尿病篩檢效益的前瞻性研究，且目前研究顯示對糖尿病篩檢是低效益，故不建議做糖尿病篩檢。根據專家建議：

（1）一般人若大於45歲以上，應每三年做一次血糖篩檢；
（2）若有一個或更多的主要危險因子時，則應於更年輕時且更頻繁的做血糖篩檢；
（3）大於10歲的小孩，若BMI ＞ 85th percentile同年齡性別（或體重＞120﹪IBW），且含二項或三項危險因子(一等親及二等親有第2型糖尿病家族史;為特定種族/民族;有insulin resistance之相關症候，如acanthosis nigricans, hypertension, dyslipidemia, polycystic ovary syndrome)時，每二年做一次血糖篩檢。

2. 糖尿病的分類

　1979年美國國家衛生研究院(NIH)的糖尿病小組(NDDG)首先提出了現在通用的糖尿病分類與命名辦法，稍後世界衛生組織(WHO)也隨之跟進。在1997年，由於對糖尿病的病因及致病機轉有進一步的認識，美國糖尿病醫學會(ADA)及世界衛生組織(WHO)修改並訂定新的糖尿病分類方法。

新的分類方法建議不再以治療方法分為IDDM、NIDDM，而依據病因區分為第1型及第2型糖尿病。以下為詳細的分類方法：

I. 第1型糖尿病 (Type 1 diabetes) ：

通常由β細胞的破壞，導致胰島素的絕對缺乏所引起

A. 免疫媒介 (Immune mediated)
B. 特發性 (Idiopathic)

II. 第2型糖尿病 (Type 2 diabetes) ：

包括以胰島素抗性為主 (insulin resistance) 並伴有胰島素相對缺乏的病人，到主要以胰島素分泌不足合併胰島素阻抗的病人

III. 其他特異型

A. β細胞功能的基因缺陷

1. 第 12 對染色體，肝細胞核因子-1α (HNF-1α) (MODY-3)
2. 第 7 對染色體，葡萄糖激脢 (glucokinase) (MODY-2)
3. 第 20 對染色體，肝細胞核因子-4α (HNF-4α) (MODY-1)
4. 第 13 對染色體，insulin promotor factor-1(IPF-1, MODY4)
5. 第 17 對染色體，HNF-1β(MODY5)
6. 第 2 對染色體，NeuroD1(MODY6)
7. 粒線體 DNA
8. 其他

B. 胰島素作用的基因缺陷

1. A型胰島素抗性 (Type A insulin resistance)
2. 矮妖精貌症候群 (Leprechaunism)
3. Rabson-Mendenhall 症候群
4. 脂萎縮性糖尿病
5. 其他

C. 外分泌胰臟的疾病

1. 胰臟炎
2. 創傷/胰臟切除
3. 腫瘤
4. 纖維性囊腫 (Cystic fibrosis)
5. 血色素沉著症 (Hemochromatosis)
6. 纖維鈣化性胰臟病變 (Fibrocalculous pancreatopathy)
7. 其他

D. 內分泌病變

1. 肢端肥大症
2. 庫欣氏症候群
3. 升糖素瘤
4. 嗜鉻細胞瘤
5. 甲狀腺高能症
6. 體抑素瘤
7. 醛固酮腺瘤 (Aldosteronoma)
8. 其他

E. 藥物或化學物質引起

1. Vacor
2. Pentamidine
3. 菸鹼酸 (Nicotinic acid)
4. 糖皮質素 (Glucocorticoids)
5. 甲狀腺激素
6. Diazoxide
7. β腎上腺素促效劑
8. Thiazides
9. Dilantin
10. α干擾素
11. 其他

F. 感染

1. 先天性德國痲疹
2. 巨細胞病毒
3. 其他

G. 不尋常形式的免疫媒介的糖尿病

1. 筆直人症候群(“stiff-man” syndrome)
2. 抗胰島素受器抗體
3. 其他

H. 有時合併糖尿病的其他遺傳症候群

1. 唐氏症候群
2. Klinefelter 氏症候群
3. Turner 氏症候群
4. Wolfram 氏症候群
5. Friedreich 氏運動失調
6. Huntington 氏舞蹈症
7. Lawrence-Moon-Biedl 症候群
8. 肌強直性失養症
9. 紫質症 (Porphyria)
10. Prader Willi 症候群
11. 其他

IV. 妊娠糖尿病 (GDM):

懷孕第一期因胎兒消耗大量葡萄糖，使母體insulin需求量下降。
在懷孕的第二期與第三期(24-28wks)，其胰島素的需求量逐漸增加，通常為0.9-1.2 U/Kg·d，此乃因胎盤製造某些拮抗荷爾蒙而降低胰島素作用(即增加insulin resistane)。

3. 糖尿病之成因與危險因子

3-1. 第1型糖尿病(Type 1 DM) 的病因

（1）免疫遺傳因子

　Type 1 DM以病因學的觀點而言，係指胰島β細胞因為自體免疫性反應破壞所致。

　胰島β細胞遭免疫性反應破壞的指標包括 ICAs (islet cell autoantibodies)、IAAs (autoantibodies to insulin)、GAD (autoantibodies to glutamine acid decarboxylase )和autoantibodies to tyrosine phosphatases IA-2、IA-2β。

　當Type 1 DM已經出現空腹高血糖時，超過85-90%的病人可以測得到至少一個以上之免疫指標。

　 以往的研究發現Type 1 DM和人類白血球抗原（human leukocyte antigen, HLA）有密切的關係，但不同人種患者的 HLA 基因型不一定相同。在西方國家發現Type 1 DM和HLA DQA、B有連鎖的現象，並且會受HLA DRB基因的影響。而這些HLA-DR/DQ對偶基因可能具保護作用，也可能有危險作用。

　 而國人Type 1 DM 的患者，在第六對染色體上呈現 HLA DR3、DR4 和 DR9，以及 DQβ鍊上第 57 個氨基酸並非天門冬胺酸者（non-aspartic acid residue）的百分比，均較一般人常見。丹麥的研究發現，Type 1 DM 的發病年齡有 5∼8 歲及 11∼12 歲兩個高峰，其中發病年紀較長的 Type 1 DM 患者和 HLA B8 較有關。
　
此外，國人 Type 1 DM 患者的甲狀腺抗體、胃壁細胞抗體（anti-gastric parietal cell antibody）和第2型拓樸異構抗體（anti-topoisomerase II antibodies）之盛行率均高於常人甚多。

（2）環境因子

　Type 1 DM 好發於秋冬季，夏季則較少，這意味環境因素，諸如受到感染、免疫反應或物理和化學傷害後引起胰臟損傷，可能在誘發 Type 1 DM上扮演著重要的角色。

　對於文獻上曾記載，與誘發 Type 1 DM 有關的嬰兒食品中的牛乳蛋白，目前國內尚未有相關的報告。

　但是我們的研究證實喝母乳的時間越長越不容易發生Type 1 DM。

3-2. 第2型糖尿病(Type 2 DM)的病因

　Type 2 DM的發生是由兩個基本的缺陷所造成，一個是胰島素抗性，另一為胰島素分泌障礙。

　而胰島素抗性對於Type 2 DM的發生，比胰島素分泌障礙更重要。

　 造成 Type 2 DM的致病因素除了基因遺傳外，環境因素如營養、活動量也會影響疾病的表現。

（1）遺傳因子

　儘管目前確切的致病基因仍未完全確認，但大家都認為Type 2 DM有很強的遺傳性。

　從雙胞胎研究、家族聚集現象及不同民族間的比較研究，都可說明遺傳對 Type 2 DM 的影響比 Type 1 DM 有過之而無不及，但 Type 1 DM 與 Type 2 DM 之遺傳機制則大不相同。

　從同卵雙胞胎之研究，發現 Type 2 DM 的一致性（concordance）高達 70-90 %。父母有罹患Type 2 DM的個人，其罹患的危險率較一般人來的高，若父母雙親皆患有 Type 2 DM，其兒女的罹病危險率甚至可高達40 %。

　許多Type 2 DM病人的非罹病一等親，也會出現胰島素抗性。而在諾魯人（Nauruans）、Pima 印地安人等 Type 2 DM 盛行率奇高的族群，type 2 DM 的發生深受遺傳的左右，但遺傳因素和環境因素也可能相互作用。

　例如在斐濟有兩個種族，一為密克羅尼西亞人，其居住於城市者的糖尿病盛行率高於居住於鄉村者，說明了環境因素重於遺傳因素；另一反證則為印地安人，不論其居住於城市或鄉村，糖尿病的盛行率都很高，說明了遺傳因素似乎較環境因素重要，同樣的情形亦發生在南非開普敦的印度人後裔。

　而在戴東原、周碧瑟等對國人 Type 2 DM 之發生學研究中，也證實了 Type 2 DM 的發生與糖尿病家族史、體型、和年齡最有關聯，顯示遺傳和環境因素對國人 Type 2 DM 發生之重要性與國外一致。

（2）環境因子

　國內外的研究皆發現，都市糖尿病的盛行率都較鄉村為高，而同一種人當生活環境、方式逐漸都市化後，Type 2 DM 盛行率也隨著提高，顯示一些與現代化相關的因素，如肥胖、活動量減少和飲食習慣改變等，對 Type 2 DM 的發生相當重要。

　依據流行病學研究顯示，經年齡、性別調整後，糖尿病的盛行率隨體重之增加而增加，這在不同種族，如美洲印地安人、波利尼亞人、中美洲和亞洲人（包括台灣）的研究中，都有相同的發現。

　另外，伴隨著都市化的過程，人們的活動量降低許多，而動物實驗證據顯示，活動量少的動物容易造成葡萄糖耐受性變差，運動則可改善胰島素敏感度和減少對胰島素的抗拒性。因此，隨文明的進步，肥胖與運動不足將造成全人類 Type 2 DM 的大幅增加。

　有人認為食物中的某些成份會使糖尿病遺傳易感性者發生糖尿病，如大量攝取碳水化合物、減少食物中的纖維等，會增加 Type 2 DM 發病的風險，但迄今仍無任何報告說明食物中的脂肪、蛋白質，或其他特定營養成份是引起糖尿病的因素。嚴格來說，食用木薯、酗酒、過量鐵劑會引起胰臟功能不全的糖尿病，是和食物比較有關的例子。

　總之，Type 2 DM 之發生是由遺傳體質再加上環境因子，產生了高胰島素血症（hyperinsulinemia）與胰島素抗性（insulin resistance），再進一步造成葡萄糖耐受異常，和糖尿病之發生。而臨床上常合併存在的這些異常，與高血壓、肥胖、脂質代謝異常、高尿酸血症、心血管疾病等，統稱為胰島素抗性症候群（insulin resistance syndrome）或Ｘ症候群（Syndrome X），或叫新世界症候群，似乎是開發中國家在西化過程中難以豁免的健康威脅。

3-3. Type 2 DM的危險因子

危險因子與 Type 2 DM發生的相關性不可能達 100%，但同時具有危險因子越多，則罹病的機會越高。

而罹患Type 2 DM的危險因子有：

• 年齡≧45歲
• 糖尿病家族病史 （父母或兄弟姊妹有Type 2 DM）
• 肥胖（超出理想體重20%或 BMI超過27 kg/m2）
• 種族/人種
• 之前有空腹血糖失常(IFG)或葡萄糖耐性障礙(IGT)病史
• 有妊娠糖尿病病史或生超過9磅（約3920克）以上嬰兒的歷史
• 高血壓（血壓超過 140/90 mmHg）
• 血脂異常（高密度膽固醇小於35 mg/dl 及/或 三酸甘油脂超過250 mg/dl）
• 多囊性卵巢症候群 (polycystic ovary syndrome)
• 有血管疾病病史者

糖尿病症狀 衛生署豐原醫院 趙振順醫師

　糖尿病典型症狀通常會出現「三多」 〈多吃,多喝,多尿〉,「一少」(體重減輕),但此時血糖值通常在200-300 mg/dl以上。剛開始時,大部分病患都沒有任何症狀出現或者症狀多不典型,有些病患會有手腳麻木或刺痛感,傷口不易瘉合,視力減退,經常感到疲乏勞累，小便後有螞蟻聚集，女性易發生外陰搔癢或者泌尿道感染，男性易發生陽萎或者性功能減退等現象，若沒有抽血做血糖值測定，糖尿病初期大多不容易被發現。值得注意的是幾乎接近四成的比例並不知道自己已經罹患了糖尿病。